Brazilian Journal of Dentistry and Oral Radiology. 2024, 3, 1, bjd41. www.bjdentistry.com.br
Review
Use of Botulinum Toxin Type A in patients with Trigeminal Neu-
ralgia
Julya Prüsse
1
, Fernando André Campos Viana
1
, Bruno Frota Amora Silva
1
, José Rômulo de Medeiros
1, *
1
School of Dentistry, University of Fortaleza - UNIFOR, Fortaleza, CE, Brazil.
* Correspondência: joseromulo@yahoo.com.br.
Abstract: This article provides a systematic review of the efficacy of Botulinum Toxin Type A (TBA) in
treating trigeminal neuralgia (TN), a painful disorder affecting the trigeminal nerve. TN is described in
the literature as a facial pain of acute nature, often unilateral, characterized by episodes of intense and
transient pain, comparable to electric shocks. The diagnosis is made through a detailed evaluation that
includes anamnesis, characterization of symptoms, and imaging tests to exclude similar pathologies.
Conventional therapy for TN involves the use of carbamazepine; however, in cases of pharmacological
resistance or ineffectiveness of standard treatments, TBA emerges as a viable therapeutic alternative.
The efficacy of TBA, as demonstrated in retrospective and prospective studies, is due to its ability to
inhibit the release of neurotransmitters responsible for pain transmission and inflammatory processes.
Various studies corroborate the efficacy of TBA, especially in patients over 50 years old, observing sub-
stantial improvement in symptoms with minimal adverse effects. The administration of TBA is carried
out directly in the trigger zones, where it has proven to be well-tolerated, providing significant improve-
ment in the quality of life of the affected patients. Despite promising results, the literature suggests the
need for additional studies to optimize the dosage protocols and application of TBA, aiming to ensure
its efficacy and safety in the long term. In conclusion, this article reiterates that TBA represents an ef-
fective and minimally invasive therapeutic alternative for the treatment of TN. However, it is essential
to develop individualized therapeutic protocols and conduct more comprehensive studies to consoli-
date its use as the treatment of choice.
Keywords: Trigeminal Neuralgia; Botulinum Toxin; Orofacial Harmonization.
1. Introduction
The International Headache Society (IHS) reports trigeminal neuralgia (TN) as
a unilateral disorder characterized by intense, electric shock-like pain that tends to
be short-lived, with sudden onset and cessation. It is considered a chronic facial pain
and described as the most intense type of pain a human can experience, predomi-
nantly affecting females, often on the right side of the face, with a peak incidence
around 60-70 years. It affects 4 to 29 people per 100,000 inhabitants worldwide [1].
TN is described as extremely strong spontaneous facial pain involving the fifth cra-
nial nerve (trigeminal nerve) and its branches V1, V2, V3. The pain is felt around the
maxilla (V2) and mandible (V3), with the least common in the frontal area of the head
and orbit (V1). It is triggered by harmless stimuli, such as speaking, touching the so-
called trigger zone, brushing teeth, ingesting liquids, wind on the face, among others
[2].
According to the International Classification of Headache Disorders, there are
two types of Trigeminal Neuralgias: the painful type, which can be caused by trauma,
injury, or viral infection, and the classical type, which usually has no specific cause
but the pain must manifest only in the innervated area and exhibit at least three of
Citation: Prüsse J, Viana FAC,
Silva BFA, Medeiros JR. Use of Bot-
ulinum Toxin Type A in patients
with Trigeminal Neuralgia. Brazil-
ian Journal of Dentistry and Oral
Radiology. 2024 Jan-Dec;3:bjd41.
doi: https://doi.org/10.52600/2
965-8837.bjdor.2024.3.bjd41
Received: 24 March 2024
Accepted: 28 April 2024
Published: 11 May 2024
Copyright: This work is licensed
under a Creative Commons At-
tribution 4.0 International Li-
cense (CC BY 4.0).
Use of Botulinum Toxin Type A in patients with Trigeminal Neuralgia 2 of 7
these characteristics: recurrent and paroxysmal pain, lasting from a fraction of a sec-
ond to 2 minutes, severe intensity, pain described as electric shock-like, stabbing, or
jerking, triggered by harmless stimuli [3]. Another classification used is one that as-
sociates trigeminal neuralgia with other pathologies, post-trauma, post-herpetic, in
addition to type I, which is the electric shock-like pain, and type II, which refers to
continuous and longer-lasting pains [2].
Its diagnosis is considered complex, but to establish it, it relies on the criteria
set by the IHS and the International Association for the Study of Pain (IASP), in addi-
tion to the patient's history and symptom reports. Imaging tests are indispensable
for diagnosis determination, as they demonstrate possible vascular anatomical
changes, neoplasms, and neurodegenerative diseases [1]. Moreover, trigeminal neu-
ralgia presents characteristics similar to tooth pain, therefore, it is up to the dentist
to analyze and structure hypotheses to ensure a correct diagnosis. The so-called
"trigger zones" must be observed to understand the location and trigger of the pain
[4].
However, there are well-disseminated treatments for this chronic pain, which
act both in pain control and recurrence. The initial, first-choice treatment is pharma-
cological, considering carbamazepine, an anticonvulsant, as the first-line treatment.
When this treatment is not successful, or when the patient presents pharma-
coresistance, new strategies are drawn, such as neurosurgery, a more invasive
method, and recently with the new discovery of the use of botulinum toxin for ther-
apeutic purposes as a great alternative, considering that it is a non-invasive treat-
ment, comfortable for the patient, with high efficacy and low indices of side effects
[2].
In the 1990s, studies with Botulinum Toxin (BT) began after noticing improve-
ments in patients who had the application in the area to treat involuntary muscle
movements of the eyelid. The natural neurotoxin is derived from the anaerobic gram-
positive bacterium Clostridium botulinum, which acts by inhibiting the release of ac-
etylcholine at muscle junctions, causing the muscle to relax through the paralysis of
its movement, along with neurotransmitters responsible for pain, as it also blocks
substances that participate in inflammatory processes and sensitize nerves, causing
the painful sensation [3]. The historical context in which Botulinum Toxin emerged
in 1817, where the first article about botulism was published, which would be the
poisoning by Clostridium botulinum. It was identified in a smoked sausage, which
some people ingested and caused their deaths, acting on the autonomic and motor
nervous system. It can be found in soil, animals, human feces, among others. Thus,
BT is still considered one of the most lethal substances to this day [5].
In 1960, Alan B. Scott was looking for a substance that would help in treating
strabismus in children, thus discovering that when BT was injected into hyperactive
muscles, the expected reaction occurred. After many studies in the 1990s, it was no-
ticed that, in addition to treating eyelid spasms, BT minimized the expression lines
of patients who used it. Thus, the use of type A botulinum toxin for aesthetic purposes
began, being considered an effective and safe method [6]. With the popularization of
the BOTOX®29 brand in 1997, ANVISA together with the Ministry of Health decreed
the release of the application throughout the Brazilian territory for aesthetic pur-
poses and treatment of sweating in hands and feet [7]. It is known that the treatment
of trigeminal neuralgia can be done medicinally and non-medicinally. When the use
of anticonvulsants (first-line treatment) does not show the same improvement over
time, surgical treatment or new therapy using BT is indicated. In the surgical proce-
dure such as microvascular decompression, sensory rhizotomy, among others, there
are high chances of post-surgical complications.
Over time, a new therapy using the natural neurotoxin from the bacterium Clos-
tridium botulinum has been identified. BT is responsible for muscle relaxation and
neurotransmitters responsible for pain; besides it also acts as an analgesic and has
an anti-inflammatory action. Currently, studies have been published that show pos-
Use of Botulinum Toxin Type A in patients with Trigeminal Neuralgia 3 of 7
sible antinociceptive effects, which can be explained considering primary afferent fi-
bers and cells releasing chemical mediators. Such a mechanism can be explained by
the fact that injured cells and primary afferent fibers release a series of chemical me-
diators, including substance P, neurokinin A, and calcitonin gene-related peptide
(CGRP), which have direct effects on the excitability of sympathetic sensory fibers.
These mediators contribute to the formation of a complex environment responsible
for neurogenic inflammation [8].
There are some techniques for a correct and safe injection of BT in patients with
trigeminal neuralgia, which vary according to the affected area, which can be applied
in checkerboard lines or fan-like arrangement. It is mentioned that its administration
must be done subcutaneously or intradermally, with fractional doses between 2.5 to
7.5 U/cm2 in the painful area, which is delimited by touch, marking three equidistant
points for the injection. For the safety of the procedure, it is not recommended to use
more than 200 U in total [9].
Regarding side effects, it is said that they are mild to moderate, transient, and
short-lived, the most common are pain at the injection site, rash, and edema. In ad-
dition, weakness, muscle paralysis, and facial asymmetry may occur due to its spread
to adjacent tissues. Special attention is required for patients with pre-existing con-
comitant diseases, as they may present other effects such as nausea, urinary inconti-
nence, fever, xerostomia, however, they are not frequent [10]. According to Moreau
et al. [10], the anatomy, volume, and dosage of toxin to be applied, and the use of a
vasoconstrictor to limit the diffusion of the toxin should be taken into consideration.
TBA has great advantages, both for its duration and for the ease of administration, as
it is done directly and localized exactly at the painful point. Its tolerability is consid-
ered excellent, in addition to its safety profile and absence of systemic effects.
The pain of patients is assessed on a visual analog scale (VAS) that measures up
to 11 points. Complemented by the global impression scale of patients (PGIC), which
portrays the overall response to treatment, through a self-assessment of the general
change of the patient since the beginning of treatment [2]. The most recent studies
prove that the association of therapy with TBA and pharmacology is a safe and prom-
ising way, with positive results in the analyzed patients, considering that there was
great pain control, in addition to the decrease in the frequency of episodes, thus im-
proving the quality of life of the patients [1]. It must be kept in mind that everyone
has their own characteristics, responding in different ways to the treatments availa-
ble on the market, therefore, in addition to using the correct protocols for injection
safely, it is necessary to individualize each procedure, assessing the diagnosis, the
real needs, and conditions of the patient, thus ensuring a more effective and assertive
treatment.
Thus, the use of type A botulinum toxin has been shown to be a promising treat-
ment in patients with trigeminal neuralgia, but there is still a need for further studies
to consolidate the therapy and the analysis of the evolution of patients who use TBA,
thus ensuring safe and satisfactory results [3]. Here, we present trigeminal neuralgia,
characterizing and showing physiological and anatomical aspects, emphasizing the
study of the use of Type A Botulinum Toxin as a treatment, analyzing its efficacy, side
effects, and the possibility of becoming a therapeutic option in patients with TN, both
for being a good option and for use in patients who do not adapt to other treatments.
2. Methodology
For the execution of this integrative review, scientific articles from databases
such as Google Scholar, Scielo, PubMed, and BVS were selected with the aim of en-
hancing and augmenting research, as well as verifying the efficacy of using Botulinum
Toxin Type A (TBA) as a treatment for trigeminal neuralgia. Articles filtered included
those published since 2017, clinical research and case reports with at least four pa-
tients in the sample, in both Portuguese and English. Exclusion criteria were dupli-
cate articles, articles in languages other than those mentioned, articles dated before
Use of Botulinum Toxin Type A in patients with Trigeminal Neuralgia 4 of 7
2017, and articles whose abstracts did not meet the research objectives. The key-
words used were Botulinum Toxin, trigeminal neuralgia, treatment, and orofacial re-
habilitation.
3. Results
Wu et al. [11] compared the application of Botulinum Toxin Type A in older and
younger patients, performing intradermal injections at the site of pain and in the so-
called trigger zones, maintaining a 15 mm space between applications of 5U per
point. For patients experiencing pain in the oral mucosa, injections were extended to
the submucosa with 2.5U. The results were considered positive as 87 out of 104 pa-
tients reported positive outcomes, with 41 experiencing complete pain control and
46 significant pain relief. Seventeen patients reported treatment failure, with seven
showing no improvement, nine with mild improvement, and one with worsening
pain. The study confirmed a correlation between patient age and positive treatment
response, noting that patients over the age of 50 showed considerable improvement
compared to younger patients, particularly in terms of treatment onset and peak
times, as well as the emergence of side effects.
Zhang et al. [12] analyzed 100 patients divided into two distinct groups. One
group received a single dose of TBA ranging from 70 to 100U, while the other under-
went a double application protocol of 50 and 70U. The injections were administered
intradermally, submucosally, and locally. The study found no significant difference
in outcomes, confirming the efficiency of a single TBA application. Some patients re-
ported mild and transient side effects. The study in 2019 also showed that men had
better treatment outcomes compared to women. The results were also positive, with
more than 89% efficacy, and the most common adverse effect observed was facial
asymmetry, particularly in women.
A clinical trial by Boru et al. [13] demonstrated that Botulinum Toxin was effec-
tive in patients with neuralgia who had not responded well to pharmacological treat-
ments, showing a 50% reduction in pain levels over six months and over 44% achiev-
ing total remission of effects. Reported side effects included facial and masseter mus-
cle weakness in three patients. According to Liu et al. [14], the treatment is consid-
ered effective and safe for both older and younger patients, and the dosage does not
affect the improvement in treatment response. The application was directed by the
patient's pain, injected directly into the trigger point, either submucosally or intra-
dermally. One group received between 45 to 150U and the other 30 to 200U of TBA.
Thus, both Wu et al. [11] and Liu et al. [14], who compared the use of TBA in older
vs. younger patients, agreed that the treatment is effective and safe for all ages, and
that dosage does not impact the outcome, noting that patients over 50 years of age
achieved better results.
Unlike the study by Crespi et al. [15], which selected 10 patients but only 9 re-
mained in the study, injections were performed using assisted navigation, involving
a 1 to 2 mm incision and application of 25U of toxin combined with 0.5ml of saline
solution. Follow-ups were conducted 5 to 8 weeks post-treatment, showing a 50%
improvement, though the author did not consider the use of Botulinum Toxin safe as
many patients experienced side effects such as facial asymmetry. Caldera et al. [16]
used a protocol of 15 to 50U applied intradermally directly to the trigger zones,
agreeing with most articles that also found no difference in treatment results based
on dosage and/or site of application. Patients showed significant improvement in the
frequency of episodes and in pain intensity.
Most studies used the Visual Analog Scale (VAS) for pain assessment. Further-
more, they reported positive results from the combination of TBA therapy and phar-
macology, considered safe and effective, greatly controlling pain, and significantly
reducing the frequency of episodes. Comparing the analyzed articles, TBA treatment
stands out as it is considered non-invasive, with rapid and reversible effects. The av-
erage period of efficacy proven by studies for Botulinum Toxin Type A is 8 to 12
weeks after the first injection, with a decrease in pain levels, spacing between crises,
Use of Botulinum Toxin Type A in patients with Trigeminal Neuralgia 5 of 7
and consequently, a considerable increase in patients' quality of life. The research
does not agree on the ideal dosages but emphasizes that the injection sites are at the
so-called trigger points and/or painful areas, varying according to the adopted pro-
tocol. The application should be subcutaneous and/or submucosal, maintaining a
safe distance of 15 mm between injection points. Some authors assert that the best
method of administration is intradermal, as it directly contacts the non-myelinated
sensitive nerve endings.
Overall, side effects were considered mild to moderate and transient, resolving
spontaneously in a short period. Reported effects include facial asymmetry, edema,
pain at the injection site, and decreased muscle contraction strength in the masseter
and orbicularis oculi. Some patients exhibit resistance to TBA; however, a second ap-
plication has shown to be effective without increasing risks.
All analyzed studies agree and emphasize that, although TBA is a safe and effec-
tive treatment option, there is a need to expand research to better prove its efficacy,
duration, and especially to define a more precise protocol for its application.
Table 1: Description of the articles included in this study, highlighting the sample
size evaluated, the methodology, the main findings, and the conclusions.
Reference
Sample Size
Methodology
Main Findings
Conclusions
[11]
104 patients
Retrospective cohort
study analyzing daily
attack frequency post-
TBA injection on the
VAS scale.
83.7% of patients
showed satisfactory re-
sponses. Best results
were observed in pa-
tients over 50 years old.
TBA is a safe and effec-
tive treatment, espe-
cially in middle-aged
and elderly patients
with possible medica-
tion intolerances.
[16]
22 patients
Observational study
over 6 months. Pain as-
sessed using a visual
analog scale from 0 to
10 at 10, 20, 30, 60, 90
days post-application.
Maximum response oc-
curred 60 days after ap-
plication. No difference
in outcome with higher
dosages or injection
strategies.
Significant pain reduc-
tion, confirming TBA as
a viable treatment for
TN.
[13]
27 patients
Injections administered
to the maxillary and
mandibular nerves.
Visual analog scale and
pain frequency as-
sessed before treat-
ment, in the first week,
and in the second- and
sixth-months post-ap-
plication.
TBA reduced the fre-
quency and intensity of
pain episodes and was
well tolerated with few
adverse events.
Application of TBA to
the maxillary and man-
dibular roots is effec-
tive.
[12]
100 patients
Division of patients
into two groups: one re-
ceived a single TBA
dose, the other re-
peated doses. Followed
for 6 months.
Both groups showed
similar frequency and
intensity of pain. How-
ever, the single-dose
group had a longer du-
ration of effect.
Repeated dosing
showed no advantages
over single dosing. In-
dividual adjustments
for each patient are nec-
essary.
[14]
43 patients
Patients categorized by
age, n=14 for >80 years
and n=29 for <60 years.
Significant pain reduc-
tion after 1 month of
application in both
groups. Adverse reac-
tions were mild and re-
solved spontaneously
within 3 weeks.
Safe and effective treat-
ment in elderly patients
with dosages similar to
those applied in
younger patients.
[17]
152 patients
Follow-up period of 6
to 28 months post-ap-
plication.
Women showed a
higher incidence of side
effects; therefore, men
Treatment effectiveness
rate was 89.4%, with fa-
cial asymmetry being
Use of Botulinum Toxin Type A in patients with Trigeminal Neuralgia 6 of 7
responded better to the
treatment.
the most common ad-
verse effect.
[15]
10 patients
25U injected in 9 pa-
tients (1 violated the
protocol), followed for
5 to 8 weeks.
50% improvement in
TN effects and side ef-
fects such as dysphagia,
nasolabial asymmetry,
jaw discomfort, and di-
plopia were noted.
The treatment was not
considered safe due to
the occurrence of side
effects.
4. Conclusion
We can conclude that Botulinum Toxin Type A, beyond its use for aesthetic pur-
poses, is also a treatment option for patients with trigeminal neuralgia. Its applica-
tion is simple, quick, and associated with mild and transient side effects, making it a
viable alternative for patients who may have allergies to conventional pharmacolog-
ical therapies and wish to avoid surgical intervention. It is emphasized that treat-
ments should be individualized, and diagnosis should be conducted carefully and ac-
curately, ensuring that the chosen treatment is indeed the most suitable for each pa-
tient. Despite evidence of effectiveness and safety in using TBA for treating TN, all
reviewed articles stress the need for further long-term studies and analyses on its
efficacy, suggesting the need to expand the sample size and define a protocol for its
use, concerning both dosage and injection sites.
Funding: None.
Research Ethics Committee Approval: None.
Acknowledgments: None.
Conflicts of Interest: None.
Supplementary Materials: None.
References
1. Romero JGA, et al. Toxina botulínica no tratamento da dor na neuralgia trigeminal: revisão de lite-
ratura. Soc Bras Estudo Dor. 2020;3(44):366-373.
2. Pereira CTO. Uso da Toxina Botulínica na Nevralgia do Trigêmio [dissertation]. Porto: Universidade
Fernando Pessoa; 2019.
3. Rocha BTG. Tratamento clínico da neuralgia do trigêmeo idiopática com toxina botulínica tipo A:
Revisão de literatura. 2020.
4. Nishimori LE, et al. NEVRALGIA DO NERVO TRIGÊMEO: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. Uningá
Rev. 2015;22(2).
5. Ostrowski H, et al. Botulinum toxin type A as an alternative way to treat trigeminal neuralgia: a
systematic review. Neurol Neurochir Pol. 2019;53(5):327-334.
6. Lyra ML, et al. Bases anatômicas e papel do cirurgião dentista na neuralgia do trigêmeo: uma revi-
são da literatura. Braz J Health Rev. 2021;4(4):17261-17276.
7. Costa ETS, et al. Utilização da Toxina Botulínica no tratamento de Síndromes Dolorosas. Rev Cient
Escola Estad Saúde Públ Goiás “Cândido Santiago”. 2017;3(2):97-110.
8. Dall'Antoni M, et al. Jaw muscles myofascial pain and botulinum toxin. Rev Dor. 2013;14(1):52-57.
9. Talarico S. Toxina botulínica: uma nova opção para o tratamento da neuralgia pós-herpética? Rev
HUPE. 2014;13(1):21-27.
10. Moreau N, et al. Topical Review: Potential Use of Botulinum Toxin in the Management of Painful
Posttraumatic Trigeminal Neuropathy. J Oral Facial Pain Headache. 2017;31(1):7-18.
11. Wu S, Lian Y, Zhang H, et al. Botulinum toxin A for a refractory trigeminal neuralgia in older patients:
a better therapeutic effect. J Pain Res. 2019;12:2177-86.
12. Zhang H, et al. Single-dose botulinum toxin type a compared with repeated dose for treatment of
trigeminal neuralgia: a pilot study. J Headache Pain. 2017;18(1):81.
Use of Botulinum Toxin Type A in patients with Trigeminal Neuralgia 7 of 7
13. Böru MD, et al. Botulinum toxin in the treatment of trigeminal neuralgia. Medicine (Baltimore).
2017.
14. Liu J, et al. Efficacy and Safety of Botulinum Toxin Type A in Treating Patients of Advanced Age with
Idiopathic Trigeminal Neuralgia. Pain Res Manag. 2018.
15. Crespi J, et al. Pilot Study of Injection of OnabotulinumtoxinA Toward the Sphenopalatine Ganglion
for the Treatment of Classical Trigeminal Neuralgia. Headache. 2019;59(8):1229-1239.
16. Caldera et al. Efficacy of botulinum toxin type A in trigeminal neuralgia in a south Asian cohort. J
Neurosci Rural Pract. 2018;9(1):100-105.
17. Zhang et al. Factors affecting the therapeutic effect of botulinum toxin A on trigeminal neuralgia: A
follow-up retrospective study of 152 patients. Exp Ther Med. 2019;18(5):3375-82.
Brazilian Journal of Dentistry and Oral Radiology. 2024, 3, 1, bjd41. www.bjdentistry.com.br
Revisão
Uso da Toxina Botulínica Tipo A em pacientes com Neu-
ralgia Trigeminal
Julya Prüsse
1
, Fernando André Campos Viana
1
, Bruno Frota Amora Silva
1
, José Rômulo de Medeiros
1, *
1
Curso de Odontologia, Universidade de Fortaleza - UNIFOR, Fortaleza, CE, Brasil.
* Correspondência: joseromulo@yahoo.com.br.
Resumo: O presente artigo oferece uma revisão sistemática sobre a eficácia da Toxina Botulínica Tipo
A (TBA) no tratamento da neuralgia trigeminal (NT), uma disfunção dolorosa que incide no nervo tri-
gêmeo. A NT é descrita pela literatura como uma dor facial de natureza aguda, frequentemente unilate-
ral, e caracteriza-se por episódios de dor intensa e transitória, comparável a descargas elétricas. O di-
agnóstico é realizado por meio de uma avaliação detalhada que inclui anamnese, caracterização dos
sintomas e realização de exames de imagem para excluir patologias similares. A terapia convencional
para NT envolve o uso de carbamazepina, contudo, em casos de resistência farmacológica ou ineficácia
dos tratamentos padrões, a TBA emerge como uma alternativa terapêutica viável. A eficácia da TBA,
conforme demonstrado em estudos retrospectivos e prospectivos, se deve à sua capacidade de inibir a
liberação de neurotransmissores responsáveis pela transmissão da dor e processos inflamatórios. Di-
versos estudos corroboram a eficácia da TBA, especialmente em pacientes com mais de 50 anos, obser-
vando-se uma melhoria substancial nos sintomas com mínimos efeitos adversos. A administração de
TBA é realizada diretamente nas zonas de gatilho, onde se mostrou ser bem tolerada, proporcionando
uma melhoria significativa na qualidade de vida dos pacientes afetados. Apesar dos resultados promis-
sores, a literatura sugere a necessidade de estudos adicionais para otimizar os protocolos de dosagem
e aplicação da TBA, visando assegurar sua eficácia e segurança a longo prazo. Em conclusão, este artigo
reitera que a TBA representa uma alternativa terapêutica eficaz e pouco invasiva para o tratamento da
NT. No entanto, é imprescindível a elaboração de protocolos terapêuticos individualizados e o desen-
volvimento de estudos mais abrangentes para consolidar sua aplicação como tratamento de eleição.
Palavras-chave: Neuralgia trigeminal; Toxina botulínica; Harmonização orofacial.
1. Introdução
A International Headache Society (ISH) relata a neuralgia trigeminal (NT) como
uma desordem de caráter unilateral e a caracteriza como uma dor intensa do tipo
choque elétrico, que tende a ser de pouca duração, com início e fim abruptos. É con-
siderada uma algia facial crônica e descrita como o tipo de dor mais intensa que pode
ser sentida pelo ser humano, acomete predominantemente o sexo feminino, frequen-
temente o lado direito da face e tem seu pico de incidência por volta de 60-70 anos.
Acomete de 4 a 29 pessoas por cada 100.000 habitantes no mundo [1]. A NT é des-
crita como uma dor facial espontânea extremamente forte que envolve o V par cra-
niano (nervo trigêmeo) e seus ramos V1, V2, V3. A dor é sentida por volta da maxila
(V2) e da mandíbula (V3), a menos comum é na área frontal da cabeça e órbita (V1).
É desencadeada por estímulos inócuos, como por exemplo, falar, tocar na área cha-
mada de zona de gatilho, escovar os dentes, ingerir líquidos, vento no rosto, dentre
outros [2].
Citação: Prüsse J, Viana FAC, Silva
BFA, Medeiros JR. Uso da Toxina
Botulínica Tipo A em pacientes
com Neuralgia Trigeminal. Brazil-
ian Journal of Dentistry and Oral
Radiology. 2024 Jan-Dec;3: bjd41.
doi: https://doi.org/10.52600/2
965-8837.bjdor.2024.3.bjd41
Recebido: 24 Março 2024
Aceito: 28 Abril 2024
Publicado: 11 Maio 2024
Direitos autorais: Este trabalho
está licenciado sob uma Licença
Internacional Creative Commons
Atribuição 4.0 (CC BY 4.0).
Uso da Toxina Botulínica Tipo A em pacientes com Neuralgia Trigeminal 2 de 7
Segundo a Classificação Internacional de Cefaleias, existem dois tipos de Neural-
gias Trigeminais, a dolorosa, que pode ser ocasionada por trauma, lesão ou infecção
viral, e a clássica que geralmente não possui causa específica, porém a dor deve se
manifestar somente na área inervada e apresentar, pelo menos, três dessas caracte-
rísticas: dor recorrente e em paroxismos, duração de uma fração de segundo a 2 mi-
nutos, intensidade grave, dor descrita como do tipo choque elétrico, fisgada, facada
ou guinada, desencadeada por estímulos inócuos [3]. Outra classificação adotada é a
que associa a neuralgia do trigêmeo a outras patologias, ao pós trauma, pós herpé-
tica, além do tipo I, que seria a dor do tipo choque elétrico, além do tipo II, que refere-
se a dores contínuas e mais longas [2].
Seu diagnóstico é considerado complexo, mas, para que seja estabelecido, ba-
seia-se nos critérios estabelecidos pela IHS e pela International Association for the
Study of Pain (IASP), além do histórico do paciente, os relatos da sintomatologia. Os
exames de imagem são indispensáveis para a determinação do diagnóstico, pois de-
monstram possíveis alterações anatômicas vasculares, neoplasias e doenças neuro-
degenerativas [1]. Além disso, a neuralgia trigeminal apresenta características seme-
lhantes a odontalgias, portanto, cabe ao cirurgião-dentista analisar e estruturar as
hipóteses para garantir um diagnóstico correto. Deve-se observar as chamadas "zo-
nas de gatilho" para que seja possível compreender o local e o gatilho da dor [4].
No entanto, existem tratamentos bem disseminados para essa algia crônica, que
agem tanto no controle da dor, quanto na recorrência. O inicial, dito de primeira es-
colha, é o farmacológico, que considera a carbamazepina, um anticonvulsivante,
como tratamento de primeira linha. Quando não se obtém sucesso com este trata-
mento ou quando o paciente apresenta farmacorresistência, novas estratégias são
traçadas, como a neurocirurgia, maneira mais invasiva, e recentemente com a nova
descoberta do uso da toxina botulínica com fins terapêuticos como uma ótima alter-
nativa, tendo em vista que é um tratamento não invasivo, confortável para o paciente,
com alta eficácia e baixos índices de efeitos colaterais [2].
Na década de 90, foi dado o início aos estudos com Toxina Botulínica (TB) após
perceber melhoras em pacientes que fizeram a aplicação na área para tratar os mo-
vimentos involuntários dos músculos da pálpebra. A neurotoxina natural é derivada
da bactéria gram positiva anaeróbia Clostridium botulinum, que tem sua ação ini-
bindo a liberação de acetilcolina nas junções dos músculos, fazendo com que o
mesmo relaxe por meio da paralisia do seu movimento, junto com os neurotransmis-
sores responsáveis pela dor, pois atua também bloqueando substâncias que partici-
pam dos processos inflamatórios e sensibilizam os nervos, causando a sensação do-
lorosa [3]. O contexto histórico no qual a Toxina Botulínica surge no ano de 1817,
onde foi publicado o primeiro artigo sobre botulismo, que seria o envenenamento
pela Clostridium botulinum. Foi identificado em uma salsicha defumada, na qual al-
gumas pessoas ingeriram e causaram a morte das mesmas, agindo no sistema ner-
voso autônomo e motor. Pode ser encontrada no solo, em animais, nas fezes huma-
nas, dentre outros. Sendo assim, a TB é considerada até os dias de hoje como uma
das substâncias mais mortais [5].
Em 1960, Alan B. Scott procurava alguma substância que ajudasse no trata-
mento do estrabismo em crianças, assim descobrindo que quando a TB era injetada
nos músculos hiperativos acontecia a reação que esperada. Após muitos estudos, na
década de 90, percebeu-se que, além de tratar espasmos na pálpebra, a TB minimi-
zava as linhas de expressão dos pacientes que faziam seu uso. Assim, iniciou-se a uti-
lização da toxina botulínica do tipo A para fins estéticos, sendo considerado um mé-
todo eficaz e seguro [6]. Com a popularização da marca BOTOX®29, em 1997 a AN-
VISA junto com o Ministério da Saúde decretou a liberação da aplicação em todo ter-
ritório brasileiro, para fins estéticos e tratamento de sudorese em mãos e pés [7].
Sabe-se que o tratamento da neuralgia trigeminal pode ser feito de forma medica-
mentosa e não-medicamentosa. Quando a utilização de anticonvulsivantes (trata-
mento de primeira linha) não apresenta a mesma melhora com o passar do tempo, é
Uso da Toxina Botulínica Tipo A em pacientes com Neuralgia Trigeminal 3 de 7
indicado tratamento cirúrgico ou a nova terapia utilizando TB. No procedimento ci-
rúrgico como descompressão microvascular, rizotomia sensorial, entre outros, há
grandes chances de complicações pós-cirúrgicas.
Com o passar do tempo, foi identificado uma nova terapia utilizando a neuroto-
xina natural vinda da bactéria Clostridium botulinum. A TB é responsável pelo rela-
xamento do músculo e dos neurotransmissores responsáveis pela dor, além disso
atua também como analgésico e possui ação anti-inflamatória. Atualmente foram pu-
blicados estudos que mostram os possíveis efeitos antinociceptivos, que podem ser
explicados tendo em vista fibras e células aferentes primárias liberando mediadores
químicos. Tal mecanismo pode ser explicado pelo fato de que células lesadas e fibras
aferentes primárias liberam uma série de mediadores químicos, incluindo substân-
cia P, neurocinina A e peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (PRGC), que têm
efeitos diretos sobre a excitabilidade de fibras sensoriais simpáticas. Estes mediado-
res contribuem para a formação de um ambiente complexo responsável pela infla-
mação neurogênica [8].
Existem algumas técnicas para uma injeção correta e segura da TB em pacientes
com neuralgia trigeminal, que variam de acordo com a área afetada, podendo ser
aplicada em linhas quadriculadas ou em disposição de leque. É citado que a sua ad-
ministração deve ser feita por via subcutânea ou intradérmica, com doses fraciona-
das entre 2,5 a 7,5 U/cm
2
na área dolorosa, que é delimitada por meio do tato, de-
marcando três pontos equidistantes para a injeção. Para segurança do procedimento,
não é recomendado o uso de mais de 200 U no total [9].
Acerca dos efeitos colaterais é dito que são de leves a moderados, transitórios e
de curta duração, os mais comuns são: dor no local da injeção, erupção cutânea e
edema. Além disso, pode ocorrer fraqueza, paralisia muscular e assimetria facial, em
decorrência da sua disseminação para tecidos adjacentes. Requer uma atenção espe-
cial a pacientes que possuem doenças concomitantes preexistentes, pois podem
apresentar outros efeitos como náusea, incontinência urinária, febre, xerostomia, po-
rém não são frequentes [10]. Segundo Moreau et al. [10] deve-se levar em conside-
ração a anatomia, o volume e dosagem de toxina a ser aplicada, e o uso de vasocons-
tritor para limitar a difusão da toxina. A TBA apresenta grandes vantagens, tanto pela
sua duração, quanto pela facilidade de administração, por ser feita de forma direta e
localizada, exatamente no ponto doloroso. Sua tolerabilidade é considerada exce-
lente, além do seu perfil de segurança e ausência de efeitos sistêmicos.
A dor dos pacientes é avaliada numa escala de visualização analógica (VAS) que
mede até 11 pontos. Complementada pela escala de impressão global de pacientes
(PGIC), que retrata a resposta global ao tratamento, por meio de uma autoavaliação
da mudança geral do paciente desde o início do tratamento [2]. Os estudos mais re-
centes comprovam que a associação da terapia com TBA e da farmacologia é uma
maneira segura e promissora, com resultados positivos nos pacientes analisados,
tendo em vista que houve grande controle da dor, além da diminuição da frequência
dos episódios, melhorando assim a qualidade de vida dos pacientes [1]. Deve-se ter
em mente que cada indivíduo possui suas características próprias, respondendo de
maneiras diferentes aos tratamentos disponíveis no mercado, portanto, além de uti-
lizar os protocolos corretos para a injeção de maneira segura, é necessária a indivi-
dualização de cada procedimento, avaliando o diagnóstico, as reais necessidades e
condições do paciente, garantindo assim um tratamento mais eficaz e assertivo.
Assim, o uso da toxina botulínica tipo A vêm se mostrando como um tratamento
promissor em pacientes com neuralgia trigeminal, porém ainda existe a necessidade
de maiores estudos para consolidar a terapia e a análise dos quadros de evolução de
pacientes que fazem uso da TBA, garantindo assim resultados seguros e satisfatórios
[3]. Aqui, apresentamos a neuralgia do trigêmeo, caracterizando e mostrando aspec-
tos fisiológicos e anatômicos dando ênfase no estudo da utilização da Toxina Botulí-
nica tipo A como tratamento, analisando sua eficácia, os efeitos colaterais e a possi-
bilidade de virar a opção terapêutica em pacientes com NT, tanto por ser uma boa
opção, quanto para uso em pacientes que não se adaptem aos outros tratamentos.
Uso da Toxina Botulínica Tipo A em pacientes com Neuralgia Trigeminal 4 de 7
2. Metodologia
Para a realização do presente trabalho, que se trata de uma revisão integrativa,
foram selecionados artigos científicos das bases de dados Google Acadêmico, Scielo,
PubMed e BVS, com o objetivo de aumentar e aprimorar os estudos, além de compro-
var a eficácia da utilização da TBA como tratamento para a neuralgia do nervo trigê-
meo. Foram filtrados artigos com a data a partir de 2017, selecionadas pesquisas clí-
nicas e relatos de caso, com, no mínimo, 4 pacientes na amostra, nas línguas portu-
guesa e inglesa. Serviram de critérios para exclusão: artigos duplicados, em línguas
além das citadas, com data anterior a 2017 e que os resumos não corresponderam
ao objetivo da pesquisa. Os descritores utilizados foram: Toxina Botulínica, neuralgia
trigeminal, tratamento e reabilitação orofacial.
3. Resultados e discussão
Wu et al. [11] comparou a aplicação da toxina botulínica tipo A em pacientes
idosos e jovens, sua injeção foi feita intradérmica no local da dor e nas chamadas
zonas de gatilho, respeitando um espaço de 15 mm entre as aplicações de 5U por
ponto. Nos pacientes que apresentaram dor na mucosa oral as injeções foram esten-
didas a submucosa com 2,5U. Os resultados foram considerados positivos tendo em
vista que 87 dos 104 pacientes analisados relataram resultados positivos, sendo 41
com dor dores totalmente controladas e 46 com alívio considerável da dor. Dezessete
pacientes relataram falha no tratamento, sendo sete sem melhora, nove com melhora
considerada de grau leve e um com piora da dor. O estudo comprovou que existe sim
relação entre a idade do paciente e a resposta positiva ao tratamento, considerando
que os pacientes com idade acima de 50 anos apresentaram melhora considerável
quando comparados aos resultados dos pacientes mais jovens, nos aspectos relacio-
nados ao tempo do início e do pico do tratamento, além do aparecimento dos efeitos
colaterais.
Zhang et al. [12] analisou 100 pacientes que foram divididos em 2 grupos distin-
tos. Em um grupo foi injetada TBA em dosagem com aplicação única de 70 a 100 U,
no outro foi adotado o protocolo de dupla aplicação de 50 e 70 U. A injeção foi feita
intradérmica, submucosa e local. O estudo comprovou que não existe diferença sig-
nificativa no resultado, sendo eficiente a aplicação única da TBA. Alguns pacientes
relataram efeitos colaterais, considerados leves e categorizados como transitórios.
Já no seu estudo em 2019, comprovou que os homens apresentaram melhores resul-
tados ao tratamento quando comparado as mulheres analisadas. Os resultados tam-
bém forma positivos, sendo mais de 89% de eficácia e o efeito averso mais observado
foi assimetria facial, principalmente nas mulheres, como citado.
Um ensaio clínico realizado por Boru et al. [13], comprovou que o uso da toxina
botulínica em pacientes com neuralgia que não apresentaram bons resultados com
tratamentos farmacológicos era eficiente, sendo avaliada uma redução nos níveis de
dor em 50% durante os 6 meses analisados e mais de 44% apresentando remissão
total dos efeitos. Os efeitos colaterais relatados foram fraqueza facial e do masseter,
em 3 pacientes. Segundo Liu et al. [14], o tratamento é considerado eficaz e seguro
tanto para pacientes idosos, quanto para pacientes jovens, e que a dosagem não in-
terfere na melhora da resposta ao tratamento. A aplicação foi direcionada pela dor
do paciente, sendo injetada diretamente no ponto de gatilho, de maneira submucosa
e/ou intradérmica. Um grupo recebeu de 45 a 150 U e o outro de 30 a 200 U de TBA.
Assim, Wu et al. [11] e Liu et al. [14], que compararam o uso da TBA em pacientes
idosos x pacientes jovens, entraram em concordância que o tratamento é eficaz e se-
guro para ambas as idades e que a dosagem não interfere no resultado, além de que
verificaram que pacientes com idade superior a 50 anos obtiveram melhores resul-
tados.
Diferentemente do estudo realizado por Crespi et al. [15] que selecionou 10 pa-
cientes, porém somente 9 puderam permanecer no estudo. A injeção ocorreu por
meio de navegação assistida, onde foi realizada uma incisão de 1 a 2 mm e aplicação
Uso da Toxina Botulínica Tipo A em pacientes com Neuralgia Trigeminal 5 de 7
de 25U de toxina associada a 0,5ml de solução salina. O acompanhamento dos casos
foi no período de 5 a 8 semanas após o tratamento e foi possível observar melhora
de 50% dos casos, porém, para o autor, a utilização da toxina botulínica não foi con-
siderada segura, tendo em vista que muitos pacientes apresentaram efeitos colate-
rais, como: assimetria facial. Caldera et al. [16] utilizou do protocolo de aplicação de
15 a 50U por via intradérmica diretamente nas zonas de gatilho. Entrou em concor-
dância com a maioria dos artigos que também não verificaram diferença nos resul-
tados dos tratamentos de acordo dosagem e/ou local de aplicação. Os pacientes ana-
lisados apresentaram melhora significativa na frequência das crises e na intensidade
da dor.
A maior parte dos estudos analisados utilizou a escala visual de dor (VAS) como
medida avaliativa. Além disso, relataram como sendo positiva a associação da terapia
com TBA e da farmacologia, sendo considerada segura e com resultados positivos,
com grande controle da dor e considerável diminuição dos episódios [1]. Compa-
rando os artigos analisados, podemos observar que o tratamento com a TBA se des-
taca pois é considerado não invasivo, de efeito rápido e reversível. O período médio
que os estudos comprovaram de eficácia da Toxina Botulínica tipo A é de 8 a 12 se-
manas após a primeira injeção, havendo uma diminuição no nível da dor, um espa-
çamento entre as crises e, consequentemente, um aumento considerável na quali-
dade de vida dos pacientes. As pesquisas não entram em concordância acerca das
dosagens ideais, porém preconizam que os locais de infiltração são nos chamados
pontos-gatilhos e/ou nas áreas dolorosas, variando de acordo com o protocolo ado-
tado. Sua aplicação deve ser subcutânea e/ou submucosa, com distância segura de
15 mm entre os pontos de infiltração. Alguns autores afirmam que a melhor via de
administração seria a intradérmica pois seria um contato direto com as terminações
nervosas sensitivas não mielinizadas.
No geral, os efeitos colaterais foram considerados de leves a moderados e de
efeito transitório, que não perduram por um longo tempo, sendo resolvidos de ma-
neira espontânea em um curto período. Assimetria facial, edema, dor no local da in-
jeção, diminuição da força de contração muscular no masseter e orbicular do olho,
são alguns dos efeitos relatados. Existem pacientes que apresentam resistência a
TBA, porém, em uma segunda aplicação, é possível observar a efetividade do trata-
mento sem que os riscos sejam aumentados.
Todos os estudos analisados entram em concordância e enfatizaram que, apesar
da TBA ser uma opção segura e efetiva de tratamento, existe a necessidade de au-
mentar as pesquisas para comprovar melhor a eficácia, o tempo de duração e, prin-
cipalmente, definir melhor um protocolo de aplicação.
Tabela 1: Descrição dos artigos incluídos no presente estudo destacando o tamanho
amostral avaliado, a metodologia, os principais achados e as conclusões.
Referência
Tamanho
Amostral
Metodologia
Principais Achados
Conclusões
[11]
[16]
Uso da Toxina Botulínica Tipo A em pacientes com Neuralgia Trigeminal 6 de 7
[13]
[12]
[14]
[17]
[15]
4. Conclusão
Podemos concluir que, a Toxina Botulínica tipo A, além da sua utilização para
fins estéticos, é também uma opção de tratamento para pacientes que apresentam
neuralgia trigeminal, pois sua aplicação é simples, rápida e com efeitos colaterais le-
ves e transitórios, sendo uma alternativa para pacientes que possuem algum tipo de
alergia as possíveis terapias medicamentosas e evitar que seja encaminhado para
tratamento cirúrgico. Ressalta-se que os tratamentos devem ser individualizados, o
diagnóstico deve ser feito de maneira cautelosa e correta, garantindo assim que o
tratamento de escolha seja realmente o mais indicado para cada paciente.
Apesar das comprovações de eficiência e segurança da utilização da TBA para trata-
mento da NT, todos os artigos enfatizam a necessidade de maiores estudos e análises
a longo prazo sobre sua eficácia, sugerindo a necessidade do aumento da amostra e
da definição de um protocolo para sua utilização, tanto a acerca das dosagens, quanto
dos locais de infiltração.
Financiamento: Nenhum.
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa: Nenhum.
Uso da Toxina Botulínica Tipo A em pacientes com Neuralgia Trigeminal 7 de 7
Agradecimentos: Nenhum.
Conflitos de Interesse: Nenhum.
Materiais Suplementares: Nenhum.
Referências
1. Romero JGA, et al. Toxina botulínica no tratamento da dor na neuralgia trigeminal: revisão de lite-
ratura. Soc Bras Estudo Dor. 2020;3(44):366-373.
2. Pereira CTO. Uso da Toxina Botulínica na Nevralgia do Trigêmio [dissertation]. Porto: Universidade
Fernando Pessoa; 2019.
3. Rocha BTG. Tratamento clínico da neuralgia do trigêmeo idiopática com toxina botulínica tipo A:
Revisão de literatura. 2020.
4. Nishimori LE, et al. NEVRALGIA DO NERVO TRIGÊMEO: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. Uningá
Rev. 2015;22(2).
5. Ostrowski H, et al. Botulinum toxin type A as an alternative way to treat trigeminal neuralgia: a
systematic review. Neurol Neurochir Pol. 2019;53(5):327-334.
6. Lyra ML, et al. Bases anatômicas e papel do cirurgião dentista na neuralgia do trigêmeo: uma revi-
são da literatura. Braz J Health Rev. 2021;4(4):17261-17276.
7. Costa ETS, et al. Utilização da Toxina Botulínica no tratamento de Síndromes Dolorosas. Rev Cient
2017;3(2):97-110.
8. Dall'Antoni M, et al. Jaw muscles myofascial pain and botulinum toxin. Rev Dor. 2013;14(1):52-57.
9. Talarico S. Toxina botulínica: uma nova opção para o tratamento da neuralgia pós-herpética? Rev
HUPE. 2014;13(1):21-27.
10. Moreau N, et al. Topical Review: Potential Use of Botulinum Toxin in the Management of Painful
Posttraumatic Trigeminal Neuropathy. J Oral Facial Pain Headache. 2017;31(1):7-18.
11. Wu S, Lian Y, Zhang H, et al. Botulinum toxin A for a refractory trigeminal neuralgia in older patients:
a better therapeutic effect. J Pain Res. 2019;12:2177-86.
12. Zhang H, et al. Single-dose botulinum toxin type a compared with repeated dose for treatment of
trigeminal neuralgia: a pilot study. J Headache Pain. 2017;18(1):81.
13. Böru MD, et al. Botulinum toxin in the treatment of trigeminal neuralgia. Medicine (Baltimore).
2017.
14. Liu J, et al. Efficacy and Safety of Botulinum Toxin Type A in Treating Patients of Advanced Age with
Idiopathic Trigeminal Neuralgia. Pain Res Manag. 2018.
15. Crespi J, et al. Pilot Study of Injection of OnabotulinumtoxinA Toward the Sphenopalatine Ganglion
for the Treatment of Classical Trigeminal Neuralgia. Headache. 2019;59(8):1229-1239.
16. Caldera et al. Efficacy of botulinum toxin type A in trigeminal neuralgia in a south Asian cohort. J
Neurosci Rural Pract. 2018;9(1):100-105.
17. Zhang et al. Factors affecting the therapeutic effect of botulinum toxin A on trigeminal neuralgia: A
follow-up retrospective study of 152 patients. Exp Ther Med. 2019;18(5):3375-82.
